宿州：医保服务再升级 数智赋能“一件事” 服务加快数智场景应用

近年来，一件事市医保局依托数智赋能助推医保便民举措落地，宿州不断提升“高效办成一件事”服务质效。医保

以智赋能，服务加快数智场景应用。再升智赋多次开展“走流程，一件事找堵点”活动，宿州确保参保群众通过扫描医保码即可无障碍进行挂号、医保诊间核验身份、服务取报告、再升智赋结算、一件事取药等，宿州减少等待时间，医保提升服务质效。服务推动医保结算由“码上办”向“刷脸办”升级，再升智赋为提升参保群众就医购药便捷度，方便无智能手机的老人、儿童进行医保码激活、刷脸支付、参保查询等操作，全市定点医疗机构共配备793台刷脸终端设备。截至今年3月底，全市终端刷脸结算118.87万次、终端扫码结算2115次，医保码结算率达57.17%。拓展由“窗口结算”向“床边结算”转变，升级医保“一站式”结算服务，完成移动支付床边结算改造，实现“零跑腿、零等待”。截至今年3月底，34家定点医疗机构完成移动支付改造，移动支付结算27.24万笔。

以智提速，提升业务经办效率。持续优化线上办理流程，推出异地就医备案“掌上办”“网上办”等业务，满足群众足不出户办理医保需求。截至今年3月，已落地实施82项网办功能，单位网厅办理88万件，个人网厅办理980万件，部署47台医保自助服务一体机，共点击40235次。积极推广OCR智能审核子系统使用，助力业务经办智慧化升级。截至今年3月，共通过OCR报销办件1980笔，使用电子票据手工零星报销1268笔。推行生育津贴“免申即享”服务模式，根据系统推送信息，主动核定，将生育津贴直接拨付至女职工社保卡内，实现免申报、零跑腿、快到账，目前已有846名女职工享受“免申即享”带来的便利，累计发放生育津贴1928万元。

以智聚力，深化数据要素运用。主动对接人社、民政、公安等部门，搭建医保数据资源池，建立关联部门数据归集、整合、共享、应用的数据资源体系。按月分析全市定点零售药店医保基金使用、慢特病购药、门诊统筹等数据；按季度分析全市异地就医、慢特病就医的整体运行情况；按年度编写各类医保基金运行分析报告。通过对医疗费用、药品使用、患者行为等数据的监测分析，掌握医保基金运行情况，为政策制定提供量化数据支持，保障政策准确执行落地，同时优化医疗资源配置，提升异地就医服务水平，提高医保资金使用效率。

以智增效，创新基金监管模式。完善事前提醒、事中审核、事后监督的全过程监管机制，充分利用监管平台力量，织密织牢医保基金监管网。同时，依托医保数据资源池，开展血友病高频购药调查、人工耳蜗就医轨迹追踪、疑似社保挂靠行为监测、年度超50万元医疗费用等专项主题数据调研，结合调研情况进行专项核查。2024年，共追回违规本金3673.21万元（含自查自纠退回1060.87万元），追回违约金316.43万元，行政罚款741.70万元，共计追回金额4731.34万元，其中两起涉及欺诈骗保案件已移交公安部门。

市医保局相关负责人表示，将进一步把监管业务要素和规则提炼需求细分至计算机可识别、可运算的语言，在监管主体、违反条例和行为模式等维度的基础上，按照时间、频率、金额等要素分类拆解，通过数据筛查、比对、碰撞，积极主动发现线索，维护医保基金安全，守好人民群众的“救命钱”。

全媒体记者：杜武强

新媒体编辑：崔明月